發布日期：2018-04-20

　　近日，美國臨床腫瘤學會（ASCO）和美國病理學家協會（CAP）組織了專家委員會聯合對已經發表的臨床ctDNA檢測的論文進行了綜述分析，該文較為全面的總結了ctDNA（循環腫瘤DNA）檢測當前的研究狀況以及需要進一步解決的問題，也為未來的研究提供了框架性建議，更好地指引和規范了ctDNA檢測技術的發展和應用。

　　一、背景介紹

　　液體活檢技術是指對血液等體液標本進行診斷分析，其具有取樣便捷、微創、便于實現動態監測、能更完整的反應腫瘤基因信息，克服單一病灶取樣的空間限制等優勢。其中，檢測血液ctDNA是目前液體活檢領域發展最快的檢測方法。

　　通過文獻檢索搜索了1338份ctDNA檢測相關的臨床文獻，最終篩選出77篇文章匯總分析。并主要針對實體瘤中ctDNA突變以及DNA序列或拷貝數變異情況，分別從樣本前處理、分析有效性、結果解讀和報告、臨床有效性和實用性幾個方面進行了分析總結，主要內容如下：

　　二、樣本前處理

　　在ctDNA檢測樣本前處理步驟中存在眾多不確定因素，而這些變量可能會影響樣本質量、DNA的提取等，從而影響后續的檢測評價。

　　目前研究表明最佳的樣本類型是血漿，且最好采用含細胞穩定劑的抗凝管或EDTA抗凝管采集血液。采用EDTA抗凝管時，應在采樣后6小時內盡快處理，分離血漿。該過程中應盡可能降低白細胞溶解產生的大量細胞游離DNA對ctDNA的稀釋影響。

　　整體而言，在樣本抽血、采集、處理、儲存、運輸、DNA提取純化等步驟中存在諸多可能影響后續檢測的因素。此外，患者相關的生物學因素也可能會影響患者血液中游離DNA的釋放，如吸煙、貧血、炎癥類非惡性疾病、自身免疫性疾病等。而目前這方面的研究還很有限，諸多問題尚待解決。

　　三、分析有效性

　　分析有效性指能準確、可靠地檢出突變的能力，包括準確性、靈敏度、特異性、重復性等。目前，評價血漿ctDNA檢測準確性和特異性的方法主要是通過與配對組織樣本檢測進行方法學比對。研究表明，血漿ctDNA檢測與組織檢測存在不一致情況，該情況除了受到分析性能（如分析靈敏度）的影響，也可能是其他生物學因素引起的，如癌癥類別、腫瘤分期、腫瘤空間和時間的異質性、組織血漿取樣時間差等。

　　由于血漿中ctDNA含量較低，對于檢測下限的研究很重要，考慮到上述生物學因素可能的影響，建議納入細胞系或人工構建的標準化的樣本，對檢測限附近的檢出能力進行研究驗證。目前，不同突變類型的最佳檢測下限還未進行系統性研究，該檢測限也可能將根據預期用途而變化。

　　此外，當前不同的ctDNA檢測能力存在差別，未來的研究應考慮進行更多大型的跨平臺比對研究。同時，下一步應綜合考慮樣本前處理和分析檢測中的變量開展研究，確保檢測質量。最后，建議應根據預期用途研究建立ctDNA檢測最低的分析靈敏度和特異性，以促進其臨床應用。

　　四、結果解讀和報告

　　ctDNA檢測結果的解讀面臨著一些特有的挑戰，尤其應注意以下幾點：

　　（1）當ctDNA檢測報告顯示對某一特定基因突變可以采取治療措施時，建議將該檢測結果與其他臨床信息、腫瘤分析的信息進行整合，闡述與治療方案間的整體相關性。在可檢測胚系突變的應用中，注意對于模棱兩可的結果，或可能是胚系突變的結果進行后續的檢測和解讀。

　　（2）對意義不明的克隆性造血情形中的基因突變應謹慎解讀。

　　（3）不同患者中ctDNA占總細胞游離DNA的比例差異較大，不同樣本前處理過程得到的樣本中白細胞釋放的游離DNA也不盡相同，需要進一步研究ctDNA檢測的基因突變豐度的預后意義。

　　（4）ctDNA檢測結果可能與組織檢測結果不一致，考慮到釋放在血漿中的ctDNA含量通常較低，尤其是在中樞神經系統癌癥中血腦屏障的影響可能較大，因此對于未檢出結果要進行謹慎解讀和說明。

　　五、臨床有效性和實用性

　　文章根據ctDNA檢測不同的預期用途，從以下幾個方面展開，主要關注了在轉移性癌癥中的應用。

　　（一）應用于晚期癌癥中的治療方案選擇

　　ctDNA檢測在該方面應用的研究相對較多，目前也有獲批的基于PCR技術檢測非小細胞肺癌患者中的EGFR突變狀況的產品。其臨床實用性主要是通過對之前的臨床試驗中獲得的樣本進行回顧性檢測分析得到的。其中，需要特別注意的是，由于存在部分假陰性結果，尤其是在T790檢測情形中，對未檢出的結果應盡可能通過后續的組織檢測進行確認。

　　此外，由于晚期癌癥中存在腫瘤異質性，ctDNA可能是來自所有的轉移部位，而組織檢測通常是在單一轉移部位或原發病灶處進行的。高靈敏度的ctDNA檢測可能檢測到亞克隆突變，在不同情形中，亞克隆突變可能的影響還值得進一步研究。

　　整體而言，除了已獲得監管部門批準的檢測外，大多數檢測方法還沒有充分證據表明其臨床有效性，并且大都不具有臨床實用性證據，接下來的研究應盡可能納入與預期人群接近的患者，同時樣本要經過嚴格的質控，開展前瞻性的臨床研究充分驗證其臨床意義。

　　（二）應用于療效監測

　　ctDNA檢測應用于療效監測時，主要是定量檢測ctDNA隨時間變化的情況。然而在該過程還存在諸多挑戰，包括考慮樣本前處理和分析過程的有效性和可重復性的影響，需要研究驗證不同實驗室結果間的可互換性問題，建立量化DNA負荷的最佳單位等。

　　盡管在少量的研究中建立了ctDNA水平與治療反饋間的關系，但目前該應用的臨床有效性證據尚不足，也缺乏有力的臨床實用性證據，需要進行進一步嚴格設計的臨床研究。

　　（三）應用于殘留病灶的檢測

　　盡管理論上在患者接受手術等根治性治療后，可根據ctDNA的變化情況來檢測殘留腫瘤組織，以在早期階段診斷或輔助判斷癌癥復發情況。然而目前尚無證據表明ctDNA可達到類似于白血病管理中的微小殘留病灶檢測能力，而且該方面的研究大都是回顧性的，其檢測的假陰性率和假陽性率還未確定，臨床有效性證據有限，臨床實用性也尚不明確，建議未來進行前瞻性隨機研究。

　　（四）應用于無癥狀人群的腫瘤篩查

　　考慮到可以在早期癌癥患者中檢測到ctDNA，但其含量通常較低，該檢測在無癥狀人群的癌癥篩查方面的應用備受關注。但目前對于實體瘤領域，還缺乏相關有效的臨床有效性和臨床實用性證據，對于檢測假陽性（包括檢測技術上和生物學因素）的程度也尚不明確。

　　六、結論

　　盡管ctDNA檢測在腫瘤診療領域顯示出諸多優勢，但目前該技術在樣本前處理、分析性能、臨床有效性和臨床實用性方面還有諸多待研究的問題，尤其在臨床有效性和臨床實用性證據方面，除了個別已批準的產品在一定程度上表明了其臨床用途外，大多數用于癌癥篩查、治療方案選擇、療效監測、殘留病灶檢測領域的檢測都缺乏有力的臨床證據，現階段不宜在臨床廣泛開展，接下來的研究中應盡可能納入所有可能的預期人群類型，通過嚴格設計的臨床研究來充分驗證其臨床意義。

　　參考文獻：

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來源：中國器審