發布日期：2018-03-28

　　前幾天，Dr. Why“網上沖浪”時在某論壇看到了一個帖子，樓主是個迷茫的姑娘，她媽媽被查出冠心病，動脈狹窄80%，醫生建議做介入治療，放支架。姑娘的媽媽小手一揮：“做！命是最重要的！”

　　可是在溝通放什么支架的問題時卻出了岔子，姑娘的媽媽聽人說，現在有一種特別厲害的新型支架，可以自然降解，過幾年自己就沒了，不留在血管里，沒有后顧之憂，雖然貴吧，但是比普通金屬支架好多了！不過國內大陸地區這種支架還沒上市，得到香港去做。姑娘找人打聽，又有熟人告訴她，這種可吸收支架沒那么好，容易血栓的，可別去。所以，姑娘迷茫了，到底該怎么辦？

　　相信這個姑娘不是一個人。的確，作為冠狀動脈介入的“第四次革命”，可吸收支架有著金屬支架所不能比的優點，比如能減少支架長期留存引起的炎癥反應、縮短雙聯抗血小板藥物的服用時間、方便二次介入治療等。正因這些出色之處以及與第三次革命——藥物洗脫支架比肩的療效，在2016年7月，FDA批準了雅培公司的Absorb上市，這是首個獲批的可吸收支架，會在3年內慢慢降解。

　　但是，這位被大家所看好的“未來種子選手”在上市后卻頻頻有“丑聞”爆出。2017年的《柳葉刀》、《新英格蘭醫學雜志》和《美國心臟病學會雜志》等幾家影響力極高的臨床領域期刊都發表過Absorb在2年或3年的長期隨訪中，血栓形成率以及其他心血管事件發生率增加的論文[1,2,3]。結果在9月的時候，雅培就宣布由于銷售額低迷，Absorb正式退出市場。

　　雖然Absorb拜拜了，可是可吸收支架的研究還要繼續，究竟是什么原因使得它在長期使用中的不良事件發生率增加了呢？不知道這個問題有沒有困擾過廣大心內科醫生們？

　　在不久前的《美國國家科學院院刊》上，來自MIT的研究人員發現，問題啊，就出在這個“降解”上[4]?？晌罩Ъ艽蠖嗍怯删?L-乳酸（pLLA）做成的，Absorb也不例外，pLLA在醫療領域中的應用還是不少的，可吸收的手術縫線、骨科內固定材料都有pLLA的一席之地。

　　雖然pLLA的應用廣泛，但是實際上，對于它的降解機制，支架的研發人員們并沒有很清晰的理解。而在這次的新研究中，研究人員指出，不均衡的降解，可能就是導致可吸收支架“失敗”的原因。

　　他們利用拉曼光譜分析了支架的微觀結構，有了一個重要的發現。我們知道，支架是呈空心圓筒狀的，外層接觸血管內皮，內層接觸血流，而兩層中間的“厚度”結構被稱為“內芯”。

OS：外層；IS：內層；Core：內芯

　　研究人員發現，支架內外層和內芯的原子結構排列是有區別的，內外層具有規則的晶體結構，分子的排列多是高度有序的，形狀固定，不易變形。而內芯相比之下要差一些，分子排列無序的較多，結構就沒那么穩定了。量化一下來看呢，內外層的結晶度（Crystallinity，分子鏈有序排列的比例）達到61.1%，而內芯只有38.3%。

　　這種微觀結構的差異性會導致內芯在血管壁和血流的壓力下比內外層更容易出現一些微觀結構的細小變形，而這往往發生在支架降解之前，埋下了隱患的種子。在支架開始降解時，已經出現了結構變形的內芯降解的速度會明顯快于內外層，不均衡的降解速度導致了支架結構“崩潰”。

　　這時候的支架已經明顯變形了，就像隧道塌方一樣，不但不能保證血液的正常流通，還起到了阻礙作用，也就難怪放了可吸收支架的患者心血管事件的發生率比金屬支架要高了。

　　那為什么早沒發現這個問題呢？一是因為從金屬支架那里“照搬”過來的研究策略讓人忽略了可降解材料與金屬材料在微觀結構上的差異；二是因為之前的臨床前實驗僅進行6個月左右，那時候支架的微觀結構變形剛剛開始發生，太過細小很難被檢測到[5]。

　　看完這個研究，Dr. Why忍不住感慨，果然在科學研究中，“照搬”是非常危險的（嚴肅嘆氣。jpg），以后可吸收支架的研發人員們在選擇材料時是一定要考慮微觀結構了，而且臨床前實驗的觀察期也要適當延長一些，這樣才能更全面的觀察到潛在的長期風險。

來源：DoctorWhy