發(fā)布日期：2017-06-20

慢病管理的概念進(jìn)入到零售藥店行業(yè)有五年多時間，從最初的糖尿病生活館到如今各種各樣的慢病管理體驗中心，大家都將慢病管理作為零售藥店朝專業(yè)化轉(zhuǎn)型的突破口，認(rèn)識到慢病管理未來給零售藥店帶來的機(jī)遇。然而真正做得好的卻鳳毛麟角，相反以“慢病管理”為噱頭來做“單品突破”的現(xiàn)象倒是不少。

慢病管理其實是幫助慢性病患者進(jìn)行健康管理，是以預(yù)防和控制慢性病發(fā)生與發(fā)展、降低醫(yī)療費用、提高生命質(zhì)量為目的，針對慢性病患者個人或群體進(jìn)行健康教育，提高他們自我管理意識和水平，并對他們生活方式相關(guān)的健康危險因素，通過健康信息采集、健康檢測、健康評估、個性化監(jiān)護(hù)管理、健康干預(yù)等手段持續(xù)加以改善的過程和方法。慢病管理的重點對象是那些用藥依從性不高、生活習(xí)慣不健康的患者。

認(rèn)識到這一點后，我們不難看出，慢病管理的核心其實是慢性病患者生活方式的改變和藥物治療依從性的提高，慢病管理的入口則在對他們進(jìn)行健康信息的采集上，即患者健康檔案的建立。

誰來做？

給慢性病患者建立檔案這件事情有幾個難點。其一是藥店店員收集患者信息時缺乏針對性。其二是藥店店員缺乏主觀能動性，要么隨便填寫敷衍了事，要么找各種理由拒絕。其三則是患者擔(dān)心自己的個人信息被泄露而不愿意藥店為其建立檔案。第四個難點，跟傳統(tǒng)藥店的營銷屬性有關(guān)，畢竟大多數(shù)的藥店目前只是商品的售賣場，絕大多數(shù)時間和精力投入在營銷工作上。

以上羅列的四個慢病管理的難點，相信大多數(shù)藥店都會遇到，那么究竟應(yīng)該怎么破解這些難點呢？實際上這些難點歸根結(jié)底在于藥店需要有人能夠去做，即“愿意做”和“會做”。

首先解決“愿意做”的難點，即如何選擇合適的員工，并激勵他們堅持去做慢病管理工作。事實上現(xiàn)在很多零售藥店都有針對性地從員工中挑選一批具有一定醫(yī)學(xué)、藥學(xué)專業(yè)知識背景的員工來從事慢病管理工作，如“糖專員”、“慢病專員”、“健康管理顧問”等這些崗位，藥店給這些專員區(qū)別于其他員工的崗位津貼，而這也給藥店增加了不少人工成本。大多數(shù)藥店無法堅持做慢病管理跟不太愿意投入這部分的人工成本有一定關(guān)系。

藥店應(yīng)該選擇誰來做慢病管理？筆者認(rèn)為，執(zhí)業(yè)藥師作為零售藥店炙手可熱的群體，非常適合從事這方面的工作。由于行業(yè)政策法規(guī)的要求，執(zhí)業(yè)藥師一直以來都是零售藥店不可或缺的，他們的基本工資也比一般藥店營業(yè)員要高出不少。然而大多數(shù)執(zhí)業(yè)藥師在零售藥店僅僅發(fā)揮了GSP質(zhì)量管理員的作用，而沒有真正發(fā)揮出《執(zhí)業(yè)藥師業(yè)務(wù)規(guī)范》中所說的藥學(xué)服務(wù)價值。慢病管理，其實就是針對慢性病患者所做的藥學(xué)服務(wù)工作，這恰好是執(zhí)業(yè)藥師發(fā)揮他們作用的最好入口。因此，對藥店來說，與其花大力氣去挑選人員，倒不如去考慮如何激勵現(xiàn)成的執(zhí)業(yè)藥師，讓他們好好發(fā)揮業(yè)務(wù)上的特長。因為，與其他經(jīng)過選拔成為“專員”的員工不同，執(zhí)業(yè)藥師畢竟是通過了難度更高的執(zhí)業(yè)資格考試，其掌握的醫(yī)學(xué)、藥學(xué)知識更專業(yè)、更全面，在服務(wù)慢性病患者的時候考慮問題會更加細(xì)致。

當(dāng)然，除了做好激勵工作之外，還應(yīng)該給執(zhí)業(yè)藥師們營造一個良好的慢病管理氛圍，例如在藥店內(nèi)設(shè)置慢病管理中心或者藥師服務(wù)區(qū)，讓他們的專業(yè)服務(wù)工作受到足夠的重視。再如，提供一套智能化的慢病管理系統(tǒng)工具，讓他們運用信息化工具方便快捷地為患者建立電子健康檔案，在PC端或者手機(jī)上就能夠快速地查看慢病患者信息，使慢病患者的回訪工作變得簡單化。

怎么做？

針對“會做”的難點主要是指如何培養(yǎng)和訓(xùn)練員工成為慢病患者身邊的健康管家。

在這之前，我認(rèn)為首先得有一個觀點需要明確：藥店不是醫(yī)院，執(zhí)業(yè)藥師也不是醫(yī)生，不要試圖去代替醫(yī)生的職能，甚至去做醫(yī)生都力所不及的工作。這里的“會做”，一定是針對某種或者幾種慢性病，根據(jù)指南上的治療意見，對慢病患者的用藥過程進(jìn)行跟蹤，并且監(jiān)測相關(guān)指標(biāo)以評估治療效果、及時發(fā)現(xiàn)風(fēng)險，對患者日常不合理的飲食、生活方式進(jìn)行干預(yù)，有針對性地通知相關(guān)患者參加專家講座或義診。總結(jié)起來就是“慢病管理六部曲”，即基本信息記錄——明確控制目標(biāo)——指標(biāo)監(jiān)測服務(wù)——找出治療目標(biāo)——分析治療方案——患教活動邀約。

明確了慢病管理的流程之后，接下來就談?wù)劵颊呓】禉n案需要填寫的關(guān)鍵項目。

1.年齡

在單一病種或者無并發(fā)癥的情況下，慢性病患者在血壓控制和血糖控制的標(biāo)準(zhǔn)上會因年齡不同而有所區(qū)別。例如糖尿病患者一般較為理想的空腹血糖宜控制在6.0mmol/L，餐后2h血糖宜控制在8.0mmol/L，但是對于年齡在65歲以上的患者，則可適當(dāng)放松到空腹血糖7.0mmol/L以內(nèi)，餐后2h血糖10.0mmol/L以內(nèi)，避免因過于嚴(yán)苛的血統(tǒng)控制而影響老年患者的生活質(zhì)量。

2.疾病類別

不少慢性病患者都患有多種慢性疾病或者并發(fā)癥，而不同慢性疾病對同一指標(biāo)的控制是有一定區(qū)別的，例如普通高血壓患者對血壓的控制標(biāo)準(zhǔn)是<140/90mmHg，但是對于高血壓合并腦梗的患者，為避免出現(xiàn)缺血性腦卒中，收縮壓可適當(dāng)放寬至<160 mmHg，而高血壓合并冠心病的患者，收縮壓則須降低至130mmHg以下。因此，記錄患者的慢性病類別對后續(xù)開展檢測服務(wù)和用藥提醒將起到重要的作用。

3.檢測結(jié)果（如血壓、血糖、心率、糖化血紅蛋白、血尿酸、LDL-c，BMI）

對慢性病患者來說，不進(jìn)行指標(biāo)檢測就盲目地用藥，相當(dāng)于閉著眼睛開車，走到哪算哪，是極為危險的事情。所以慢病管理的前提就是讓患者了解自己指標(biāo)的控制情況，以掌握目前治療方案是否有效，降低終點事件（死亡）的發(fā)生率。

目前慢病管理做得最多的就是高血壓管理和糖尿病管理，血壓和血糖檢測是絕大多數(shù)藥店早已在做的服務(wù)，而作為糖尿病治療和監(jiān)測“金標(biāo)準(zhǔn)”的糖化血紅蛋白（HbA1c）也逐漸引起零售藥店的關(guān)注，但也只有少數(shù)藥店引入了檢測設(shè)備并作為定期對糖尿病患者提供檢測服務(wù)的項目。其他幾項檢測服務(wù)相對比較冷門，事實上非痛風(fēng)性的高尿酸血癥其實也是引起心血管事件的獨立危險因素，除了高嘌呤食物和代謝綜合征外，一些慢性病藥物也會引起體內(nèi)血尿酸升高，如長期使用阿司匹林、氫氯噻嗪、左旋多巴等，所以藥店也可將定期為慢病患者檢測血尿酸作為一項增值服務(wù)。而低密度脂蛋白（LDL-c）已經(jīng)作為糖尿病、冠心病等各類慢性病的治療指南中非常重要的一項控制指標(biāo)。

如果說糖化血紅蛋白、血尿酸和LDL-c的檢測有賴于新設(shè)備的引入，設(shè)備和耗材使用需要投入一定的成本，并非所有藥店都能夠具備這樣的條件，那么心率的檢測就完全另當(dāng)別論了。電子血壓計在測量血壓的同時，就顯示了心率的檢測結(jié)果，因此非常方便記錄。為什么要進(jìn)行心率管理呢？其實根據(jù)高血壓治療指南的要求，高血壓患者應(yīng)該同時進(jìn)行血壓和心率管理，而這也是被很多人所忽視的。大量循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)顯示，超過50%的高血壓患者存在交感神經(jīng)過度激活，表現(xiàn)為心率和血壓的同步上升。而高血壓治療指南中對單純性的高血壓中青年患者建議心率控制在60~75次/min。如果心率>75次/min，則要啟動β受體阻滯劑治療。

最后談一談體重指數(shù)BMI。其實早在幾年前，很多保健品企業(yè)就開始針對這類人群進(jìn)行管理了，那就是微信圈內(nèi)火熱的減肥營養(yǎng)俱樂部。體重控制本來就是防治慢性病的重要措施之一，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究已經(jīng)認(rèn)定體重超標(biāo)、肥胖是引起血糖、血脂代謝異常的關(guān)鍵原因，如胰島素抵抗就和肥胖相關(guān)。相比之下，傳統(tǒng)藥店在這方面僅僅依靠向慢性病患者推薦減肥降脂類產(chǎn)品，而這些營養(yǎng)俱樂部的營養(yǎng)師卻通過為肥胖人群制定減肥計劃和建立檔案，每周、每月跟進(jìn)肥胖者的日常膳食、運動情況，記錄體重，通過對減肥方案的有效執(zhí)行，再配合產(chǎn)品，使肥胖者最終體重下降。所以，零售藥店在對慢病患者進(jìn)行健康管理的時候，應(yīng)該能夠建立檔案，通過短信回訪、電話邀約，將關(guān)注度從單一的產(chǎn)品成功推薦過渡到同時關(guān)注產(chǎn)品使用過程中的效果上。通過藥師和慢病管理專員的良好溝通，幫助慢病患者選擇營養(yǎng)膳食和適當(dāng)?shù)倪\動方式，讓慢病患者克服糾正不良飲食和生活方式中的不適，幫助患者建立康復(fù)信心，克服悲觀、抑郁、消極情緒，使他們積極參與到治療方案中。

4.用藥情況

藥物治療是慢性病管理五駕馬車中最重要的，不論采取什么樣的健康飲食、生活方式，離開藥物治療的慢性病管理都是“忽悠”。為了更好地對慢病患者進(jìn)行用藥跟蹤，藥店如果使用與進(jìn)銷存（收銀）系統(tǒng)實現(xiàn)數(shù)據(jù)對接的會員管理系統(tǒng)，則可以直接在員工收銀的環(huán)節(jié)，將患者購藥的商品明細(xì)自動上傳到其健康檔案中。這不僅提升慢病管理的工作效率，還能增強(qiáng)執(zhí)業(yè)藥師的工作依從性，也為后續(xù)實現(xiàn)系統(tǒng)智能化的用藥到期提醒創(chuàng)造了條件。

基于“互聯(lián)網(wǎng)+慢病管理”的信息化平臺，通過對慢病患者健康數(shù)據(jù)（檢測數(shù)據(jù)）與用藥數(shù)據(jù)（消費記錄）的分析，可以從中發(fā)現(xiàn)患者的健康風(fēng)險與需求潛力，例如對PCI術(shù)后的慢病患者，實施用藥跟蹤，及時發(fā)現(xiàn)其在使用雙抗治療（阿司匹林+氯吡格雷/替格瑞洛）上存在依從性問題，如患者自行停藥，這時藥師可以從系統(tǒng)中對這類患者進(jìn)行篩選，然后針對性地進(jìn)行用藥回訪或者患教邀約，及時糾正患者的錯誤用藥習(xí)慣。一方面減少患者在停藥后出現(xiàn)支架處血栓引起急性心肌梗死的危險，又能增加患者在藥店重復(fù)購藥的頻次。又如對糖尿病患者進(jìn)行長期血糖監(jiān)測服務(wù)（空腹和餐后2h），通過在系統(tǒng)中對比患者的血糖數(shù)據(jù)和糖尿病藥物的使用數(shù)據(jù)，可以根據(jù)血糖圖譜和藥物作用曲線分析，從中發(fā)現(xiàn)患者在用藥方案上可進(jìn)行調(diào)整之處。

因此，藥店實施慢病管理的入口是為患者建檔，而核心則是專業(yè)的慢病管理人員（執(zhí)業(yè)藥師）、智能化的信息管理系統(tǒng)和良好的店內(nèi)服務(wù)環(huán)境。

來源：第一藥店財智（微信號 yaodiancaizhi）